החיתום הרפואי והמסחרי בביטוחי חיים ובריאות

בעת הצטרפות לביטוח חיים, מסוג כלשהו, יש למלא טופס הצעת ביטוח, המכיל בין היתר, את הפרטים האישיים של המבוטח, פרטי הביטוח הנדרש והצהרת בריאות.

ע"פ הפרטים בהצעת הביטוח  ובהצהרת הבריאות – מחליט החתם אם לקבל את המציע לביטוח ובאילו תנאים.

 

קיימות 4 אפשרויות קבלה לביטוח :

1. קבלה לביטוח בתנאי חיתום רגילים

2. קבלה לביטוח תמורת תוספת חיתום רפואי

3. קבלה לביטוח  בהחרגה של בעיה רפואית קיימת, או הגבלת הביטוח

4. דחיה  מהביטוח

 

מעבר להחלטת החתם, אשר נסמכת על מצבו הרפואי של המבוטח, עיסוקו וכיוב', קיימים שיקולים נוספים בהחלטה, בהם מסחריים, שווקיים, מערכות יחסים עם הסוכן,  נסיון מהעבר  ועוד.

סוכן הביטוח  יכול  לנהל  משא ומתן ולבקש הקלה / הנחה בחיתום.

הסוכן יכול גם לפנות אל אחד ממנהלי חברת הביטוח ולבקש את עזרתו בביטול או שיפור תוספת החיתום הרפואי, ביטול חריג, או החלפת חריג בתוספת חיתום וזאת, למרות המלצות החתם, משיקולים אחרים.

כאמור, ישנם שיקולים מעבר לשיקולים המקצועיים הטהורים, בהם שווקיים, מסחריים, הרצון לקשר טוב עם הסוכן ועוד.

סוכנים בכירים בחברת הביטוח מוסמכים לתת הנחות חיתום, ע"פ שיקול דעתם ללא כל אישור  יועץ - חתם,  או מנהל כלשהו וזאת, עד לתקרה מסויימת ,אשר נקבעה עימם מראש.

אם ניקח כדוגמא  מבוטח הסובל מפריצת דיסק באחד מחוליות הגב התחתון, ניתן להחריג גב תחתון בלבד, במקום את הגב כולו, לחילופין, להחריג את הבעיה הקיימת בלבד.  לעיתים אף ניתן לגבות תוספת פרמיה / סיכון במקום החרגה. 

החרגה ניתן להמיר לתוספת, תוספת ניתן להמיר להחרגה ודחיה מביטוח ניתן להמיר בתוספת ו / או  החרגה, תלוי במצב הרפואי ובסוג הביטוח.  

הנתונים בטבלאות תוספות התמותה (טבלאות החיתום) הנהוגות בחברת הביטוח הינם נקודת מוצא, ממנה  מתחיל משא ומתן.

קיימים שיקולים נוספים מעבר לפן הרפואי, וכל מי שעוסק בביטוח, כסוכן או כחתם, מודע לשיקולים אלו.

לכן, הניסיון לטעון  כי החיתום הרפואי הוא חזית ותכלית הכל, אינו נכון.

ככלל, כאשר טוען תובע כי זכאי הוא לדמי ביטוח בפוליסות ביטוח חיים, טוענת הנתבעת  2  טענות עיקריות: אי גילוי/ מרמה ו/או "אילו הייתי יודעת את המצב לאשורו, לא הייתי מקבלת אותו לביטוח גם בדמי ביטוח גבוהים יותר".

מן הסתם, חברת הביטוח נגישה לחתמים, לפיכך מביאה חברת הביטוח חתם רפואי באשר לטענות דלעיל.

מניסיוני רב  השנים בתחום הביטוח, לא ראיתי חוות דעת חיתומיות מסחריות מטעם נתבעות.

בדרך כלל, חברת הביטוח אינה מוכנה לחשוף את הפרטים המסחריים אשר מאחורי הליך החיתום.  

חברת ביטוח יכולה לקבל אדם לביטוח גם בניגוד להוראות החיתום הרפואי, כאשר מדובר בסוכן ביטוח גדול ו/או סוכן ביטוח מקושר ו/או סוכן ביטוח חזק.

חברת ביטוח יכולה לקבל אדם לביטוח גם בניגוד להוראות החיתום הרפואי, כאשר מדובר במעסיק גדול ו/או מעסיק מקושר ו/או מעסיק בעל פוטנציאל עסקי ו/או מכל סיבה אחרת.

חברת הביטוח עלולה לקבל מבוטח בסיכון, כדי שלא לסכן את הפוטנציאל העסקי שגלום במעסיק שלו, או בו עצמו.

במקרים אלו, כבעלים של סוכנות ביטוח גדולה, בעל נסיון פרקטי של אלפי מבוטחים  - אני נכנס לתמונה.

בהחלט קרה, כי קיבלתי אדם לביטוח, למרות שהחתם הרפואי לא המליץ, מן השיקולים שפורטו דלעיל, או משיקולים מסחריים אחרים.

הליך החיתום הינו הליך משוקלל של חיתום רפואי וחיתום מסחרי.

לאחר שחברת הביטוח מחליטה לקבל מבוטח לביטוח,  באופן חלקי, או תוך הגבלה, או להחריג חלק  מהכיסוי, או לגבות תוספת חיתום וכיוב', עקב רמת סיכון גבוהה יותר – מועבר מכתב הודעה למבוטח, עליו יחתום, שכן, ללא חתימתו על הסכמה להפקת פוליסה, לא תופק פוליסה.

הכותב הינו מנכ"ל קבוצת בר-און, ביטוח ופיננסים